Parietal perforation med efterfølgende tab af tand til følge. 
Hændelsesforløb:

Sagen drejer sig om en yngre kvinde, der fik taget røntgenbillede af tanden 2-. Det blev vurderet, at røntgen viste rodspidsbetændelse og forsvundet tandsubstans inde i tanden. Patienten blev derfor informeret om, at tanden skulle rodbehandles. Der blev herefter indledt rodbehandling af tanden og i forbindelse med søgning af rodkanalen skete der en parietal perforation. Patienten blev informeret herom, og at tanden var løs og havde stort knoglesvind omkring sig. Tanden var derfor ikke bevaringsværdig og burde fjernes snarest.
Tandlægeforeningens Tandskadeerstatnings afgørelse:

Tryg traf afgørelse om, at der ikke er sket en erstatnings-berettigende skade i henhold til lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1. 

Tryg fandt, at patienten ikke er påført en skade som følge af behandlingen hos tandlægen. 

Tryg fandt i den forbindelse, at røntgenbilledet dokumenterer stort knoglesvind omkring roden på tanden 2-, udvidet tandkødslomme på fladen mod tanden 3- og mangel på tandsubstans indefra. 

Tryg fandt derfor, at tanden 2- allerede inden rodbehandlingen fremstod uden rationale for behandling. Tanden var således allerede tabt på dette tidspunkt. Det vil sige, at røntgenbilledet viser, at tanden 2- var en svækket tand og dermed ikke bevaringsværdig. Dette betyder, at behandlingen i form af udtrækning af tanden, som nu skal udføres, svarer til den behandling, der oprindeligt skulle have været udført. Det forhold, at der alligevel blev udført en anden behandling i form af rodbehandling af tanden, er ikke i sig selv en skade i lovens forstand. 

Tryg fandt dermed, at gennemboringen af tanden 2- ikke er årsagen til tabet af tanden, da tanden allerede inden behandlingen var mistet. 

Patienten er derfor ikke berettiget til erstatning efter behandling hos tandlægen. 
Tandskadeankenævnets afgørelse:

Tandskadeankenævnet finder, at der er sket en erstatningsberettigende skade i henhold til lov om klage- og erstatningsadgang inden for sundhedsvæsenet § 19, stk. 1, jf. § 20, stk. 1, nr. 1 og ændrer derfor Trygs afgørelse , som anført nedenfor. 

Nævnet finder, at røntgen viser, at tanden 2- var bevaringsværdig forud for den udførte rodbehandling. Bedst mulig behandling havde derfor tilsagt, at søgningen af rodkanalen var udført under mikroskop med fine ultralydsspidser og håndfile, hvorved skævboringen kunne have været undgået. Der kan derfor tilkendes erstatning for tab af tanden 2-. 

Sagen hjemvises herefter til Tryg med henblik på stillingtagen til erstatningens størrelse og omfang, inkl. eventuel fradrag for behandling, som skulle have været udført under alle omstændigheder for at bevare tanden. 

 

 

HVIS VI KUNNE HAVE GJORT DET ANDERLEDES, ELLER FÅET EN ’SECOND CHANCE’:

Faglige kommentarer til sagen.

Lars Bjørndal, Tandlægeskolen i København.

Casper Kruse, Tandlægeskolen i Århus

 

Præoperative overvejelser: 

Som det fremgår af hændelses forløbet er derudover en større apikal forandring tillige forsvundet tandsubstand.

Det fremgår ikke om der var kliniske sonderbar pocher i relation til 2-.  Mht. til den beskrevne poche mod 3-, kan det overvejes, om denne skyldes en vertikal rodfraktur. Dette må undersøges klinisk, da radiologisk verifikation vil kræve at røntgenstrålerne kan passere gennem revnen. Dette er kun muligt, hvis revnen er komplet i hele rodens tykkelse. 

Området med såkaldt forsvundet tandsubstans udgør en resorptiv proces der formodentlig er intern. En indledende CBCT optagelse ville have været indiceret, ikke mindst for at afsløre processens omfang – er der måske perforation i et facio-lingualt aspekt – eller er der  tale om en ekstern resorption med en større eksponering faciol-lingualt.

Begge tilstande ville kunne behandles. Perforerede resorptive processer kan behandles med nyere calcium silikat cementer indefra, der bør dog ikke være kommunikation til det orale miljø.

Det fremgår ikke, om der tidligere har været et traume i regionen, 

På det givne grundlag er en mulig diagnose: 2- Intern resorption med apikal parodontitis. 

Intern resorption kan initieres af en inflammationsproces i en delvist vital pulpa og opstår i niveau mellem avitalt og vitalt væv, hvor inflammationsprocessen er kraftigst. Da tanden på behandlingstidspunktet fremstår med en tydelig apikal opklaring, og derfor avital, må de to patologier være opstået på forskelligt tidspunkt. Årsagen er dog den samme – en infektion i pulpa der efter udvikling af nekrose og fortsat infektion senere fører til periapikal inflammation til følge, og dermed en radiologisk apikal opklaring.

 

Selve hændelsen: 

På det foreliggende grundlag er det ikke tydeligt, at der er sket en reel tandlæge forårsaget  parietal perforation. Det ville have været givende med et rtg.-billede med en fil i tanden for at vurdere dette mere præcist.  

Det ser ud som om oplukningskaviteten er i berøring med resorptions kaviteten. Er resorptions kaviteten ekstern baseret, vil den kunne  indeholde granulationsvæv og en blødning vil nemt kunne indtræde ved første indgang til kaviteten. En efterfølgende måling med apekslokator vil vise ekstern perforation,  men en perforation som har været der som følge af den resorptive proces og ikke en iatrogent forårsaget perforation. 

Kort sagt kan perforationen være udtryk for en perforation som følge af resorptionen. I dette lys er hændelsen ikke en skade som følge af behandlingen.

En mere sandsynlig situation er dog, at den resorptive kavitet ikke er aktiv og derfor ikke indeholder granulationvæv, men i stedet nekrotisk inficeret materiale, understøttet af den apikale opklaring. 

 

Ankenævnets afgørelse:

Enighed med nævnets vurdering, at kanalerne ville kunne findes.

Det vil dog igen være afgørende, hvad CBCT fund afslører, er der tale om en stor eksponering (af den ene eller anden årsag, dvs. parietalt eller som følge af en resorption). Er der samtidig  kommunikation via en dyb lomme, er det teknisk pludselig en vanskeligere behandling, da det er uhensigtsmæssigt at anvende eksempelvis MTA –lignede cementer, hvis der samtidig er oral kommunikation via en poche.

I så fald ville en eksplorativ opklapning være en mulighed med henblik på aflukning af en evt. åbning, her er det vigtigt, at denne behandling ikke yderlig vanskeliggøre lokalisation af de trange kanaler. 

Forslag til behandlingsforløb hvor CBCT viser, at den resorptive proces har ekstern perforation:

En vigtig indledende overvejelse er,  om pt. er indstillet på en beh., hvor prognosen er reduceret . Her er det væsentligt også at vurdere om tanden efter endodontisk behandling kan restaureres med tilstrækkelig styrke og dermed sikring af en rimelig langtidsprognose, er dette tilfældet, er endodontisk behandling indiceret. 

Fordi det kan være vanskeligt at orientere instrumenterne korrekt i den apikale del af resorptionslæsionen, anbefales det kraftigt at anvende operationsmikroskop under behandlingen af sådanne tænder. 

Forslag til behandlingsforløb hvor CBCT viser, at der ikke er ekstern perforation af den resorptive proces, men reel parietal perforation:

Rodkanal/erne  behandles ortograd fra. Alt efter placeringen af resorptionslæsionen, kan denne fyldes med enten guttapercha (varm teknik) eller plast.

En kombinationsbehandling af hhv. kirurgi eksternt , hhv. ortograd behandling kan være styret af størrelsen af den parietale perforation.

Er en perforation omfattende bør ekstraktion dog altid overvejes.  

 

Generelt omkring prognose

Behandlingsmulighed og prognose for denne tand er i høj grad præget af substanstabet i roddentinen og den deraf følgende svækkelse af roden. I nogle tilfælde ses det, at læsionen bliver så udbredt, at den perforerer rodoverfladen. Tabet af roddentin kan vurderes på periapikal røntgen, gerne taget fra flere vinkler.  CBCT et godt værktøj til diagnostik og behandlingsplanlægning, når det drejer sig om resorptionsprocesser. CBCT ville give klarhed over den resorptive proces relation til rodkanalen. Da kanalforholdene ser noget trange ud kan det her være særligt vanskeligt at afdække med konventionel rtg. Under mere tydelige kanal  forhold vil mesio-/disto-verterede periapikale optagelser (eller igen CBCT) give en god mulighed for at vurdere rodens morfologi og antal kanaler. 

Prognosen for en kanalbehandling er umiddelbart ikke relateret til den apikal opklarings størrelse, og en sufficient endodontisk behandling vil derfor med overvejende sandsynlighed give symptomfrihed og heling af den apikale læsion. 

 

Kort sammenfatning

Det er ikke korrekt når man i den indledende vurdering fra Tandskadeerstatning konkluderer, at tanden ikke er bevaringsværdig. 

Som konklusion kan vi kun bakke op om Tandskadeankenævnets afgørelse, der meget fint beskriver, at tanden med meget stor sandsynlighed ville kunne have været reddet med moderne endodontisk teknik. Dette inkluderer oplukning, orientering og endodontisk behandling under stor forstørrelse. Såfremt man ikke selv råder over udstyr og/eller tilstrækkelig erfaring med en sådan behandling, er det derfor tilrådeligt at henvise til en kollega med særlig interesse for og erfaring i avanceret endodontisk behandling.