Klage over fortsatte smerter +7
BAGGRUNDEN FOR KLAGEN.
Patienten klager over ikke at have modtaget en korrekt behandling af +7.
+7 blev rodbehandlet under kraftige smerter. Smerterne fortsatte efter rodbehandlingen var foretaget.
Røntgenbillede før behandling
Af indklagede tandlæges journal fremgår at rodbehandlingen iværksættes på grund af smerter +7. Ved oplukning er pulpa nekrotisk. Behandlingen udføres over 2 seancer med et mellemseance indlæg af Ca(OH)2. Da tanden rodfyldes er den symptomfri, røntgenbilledet viser en sufficient rodfyldning, og prognosen beskrives som god.
Kontrol efter rodfyldning
Efterfølgende er der ømhed omkring tanden, og der ordineres antibiotika uden at det giver effekt.
Indklagede tandlæge tilbyder at henvise og betale for en CBCT scanning. Scanningen viser at der er en lille opklaring omkring de 2 faciale rødder, og en facial afbøjning af mesiofaciale rod på 90 grader, som ikke er rodfyldt. Klager bliver orienteret om at dette kan behandles med en lille operation.
Denne operation vil indklagede tandlæge ikke betale for.
TANDLÆGENÆVNETS AFGØRELSE
Tandlægenævnet har ikke givet patienten medhold i klagen.
Nævnet finder, at behandlingen er udført i overensstemmelse med almindelig anerkendt faglig standard.
Nævnet har ved vurderingen lagt vægt på, at den forventelige succesrate for en rodbehandling ikke er 100 %, og at det i komplicerede tilfælde kan være nødvendigt både at foretage en almindelig rodbehandling, og efterfølgende at fjerne rodspidsen kirurgisk.
På baggrund af det beskrevne forløb, og på baggrund af den beskrevne CBCT scanning, er det nævnets opfattelse at dette var et kompliceret tilfælde.
Røntgenbillede ved besigtigelsen
HVIS VI KUNNE HAVE GJORT DET ANDERLEDES, ELLER FÅET EN ’SECOND CHANCE’:
Faglige kommentarer til sagen.
Lars Bjørndal, Tandlægeskolen i København.
Casper Kruse, Tandlægeskolen i Århus.
Som det fremgår af sagens røntgenbilleder, så kan det være svært at få detaljerede røntgenbilleder af molarer. I overkæben kan dette ofte skyldes en overlapning med andre anatomiske knoglestrukturer (her processus zygomaticus) eller at tandens rodkomponenter lapper over hinanden.
Med Cone Beam CT (CBCT) er det muligt at lave optagelser, der viser tænder og kæber i forskellige planer uden disse overlapninger. Sammenlignet med periapikale røntgen optagelser er CBCT meget stråletungt og stråledosis til patienten svarer til 50-70 periapikale optagelser for et lille scanningsfelt i høj opløsning, hvilket er nødvendigt for god endodontisk diagnostik.
Af forskellige internationale retningslinier for brugen af CBCT til endodontisk diagnostik fremgår det, at der ikke er indikation for brugen af CBCT som standardmetode (se links i bunden af dokumentet), da periapikale optagelser i mange tilfælde er tilstrækkelige til at løse den diagnostiske opgave.
I dette tilfælde behandles +7 helt lege artis. Tanden er nekrotisk og symptomgivende, og der afventes smertefrihed før den endodontiske behandling afsluttes. Da tanden atter giver symptomer, tages der en CBCT-scanning for at finde årsagen hertil. Da tanden inden endodontisk behandling ikke blev CBCT-scannet, kan vi ikke vide, om de fundne apikale opklaringer også var tilstede, da tanden blev rodbehandlet. Dette radiologiske fund er derfor i sig selv ikke et sikkert tegn på en mislykket behandling. Den fundne 90 graders rodafbøjning på den ene rod spiller naturligvis en rolle for behandlingsmuligheden. Uanset om den var blevet erkendt inden den endodontiske behandling, vil det under alle omstændigheder være svært at udrense og rodfylde en sådan afbøjning sufficient, selv ved brug af moderne NiTi-instrumenter.
CBCT-scanningen spiller derfor mest af alt en rolle i den videre behandlingsplanlægning, i det tandlægen kan få indblik i, om retrograd kirurgi kan forventes at forbedre tandens status. Patienten bør naturligvis inden behandlingens start være informeret om, at ortograd endodontisk behandling ikke i alle tilfælde kan stå alene.
En 90 graders af bøjning af kanalen kan være vanskelig at vurdere, men sker nok bedst på baggrund af et indledende fil billede. Anvendelsen af en apekslokator er også hensigtsmæssig, da denne optimerer det rigtig mål, særligt i situationer, hvor rodmorfologien ligger i et facio-lingualt plan.
Det fremgår ikke om der i journalen har været nogen overvejelser om dette. Det ville ikke være at forvente da aktuelle afbøjning jo stort set er usynlig, men ovenstående teknik ville have kunne afsløret om et rodmål var forventelig korrekt, eller for kort.
Ved vurdering af det færdige rodfyldnings billede, kan der faktisk opstå mistanke om det modsatte, er der et mindre overskud i kanalerne, men hvorvidt der er tale om sealer eller guttaperka kan igen være vanskeligt at vurdere, men der er ikke umiddelbare tegn på at noget skulle være for kort.
Ved besigtelsesbilledet henstår det fortsat uklart hvorledes rodfyldning reelt afslutter mesialt, måske anes en mindre transport af rodkanalen, men rodfyldningen må betragtes som værende godt gennemført.
Hvis man skal være bagklog !!
Sammenholdt med det forhold, at den endodontiske behandling ikke er en 100 % succesfuld behandling, kan man med fordel, ved patient forløb med vanskelig kontrollerbar smerte forhold, forberede patienter på, at smertelindring eller total smertefrihed kan være en længere varende proces. Nu fremgår det af den aktuelle sag, at der rent faktisk rodfyldes ved smertefrihed.
Men har der været episoder med atypiske smerteforløb, er det en god ide at lægge op til, at et smertebillede kan trække i langdrag. Ikke mindst ved mistanke om et rodfyldningsoverskud, skal det nævnes som en faktor der kan opretholde et smerte forløb!
Nærværende sag lægger ikke op til et forventet smertebillede som følge af overskud, men en morale er, at det er vigtigt, at forberede patienter på, at der efter alle rodbehandling kan opstå smerter, i en kortere periode, og (inden behandlingen i værksættes) at informere om, prognosen ikke er 100 % (som nævnet også nævner).
Det vides ikke om der var informeret om disse sager, men man kunne have forstillet sig at patienten måske var kommet tidligere og ikke havde ventet et år, men vigtigst ikke var kommet med en anklage.
Så med en grundig pt.- information om forventninger til behandlingens resultat på kort sigt og på langt sigt vil patienter forventes at navigere fair.
Ja i nogen situationer vurderes til og med en case fejlagtig og med fejlagtigt prognose information, men sagen retfærdiggør eller løfter ikke anvendelsen af CBCT op til et rutine tiltag før en rodbehandling kan udføres.
Link til ESE position statement om brugen af CBCT indenfor endodonti:
https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/iej.12267
Link til Europakommissionens guidelines omkring brug af CBCT til oromaxillofacial diagnostik, herunder endodonti: